進行癌
- 潰瘍底やその周囲組織が癌塊によって裏打ちされているもの
- ２型～３型進行癌にみられるのが典型的な癌性潰瘍
- 癌による多量な深部浸潤に伴って病巣内部が脆弱化した状態
非癌性潰瘍＝胃潰瘍
- 組織構築は粘膜筋板が断裂し、粘膜下層以深の胃壁が種々の程度に欠損している状態
- 潰瘍底は主に壊死、滲出物、炎症細胞浸潤を伴う肉芽組織によって、周囲組織は浮腫や繊維化などで裏打ちされている
- 特に早期胃癌にみられる病巣内潰瘍は、良性潰瘍と組織学的になんら変わらない場合がある(悪性サイクル)
バリウムでの見え方を内視鏡に応用するとイメージしやすい
非癌性潰瘍(胃潰瘍)
癌性潰瘍
０-Ⅱc＋Ⅲ型潰瘍(悪性サイクル)
シューマ比較
つまり…
- ２ｃｍ以上の潰瘍
- 潰瘍が不正形なもの(類円形ではない、多角形ではない)
- 内部が不均一、多彩な陥凹を認めるもの
- 周堤形成があるもの(不整形であれば更に癌性潰瘍らしい)
当てはまらなければ、明らかな癌の所見や辺縁の0-Ⅱcを認めなくても癌性潰瘍の可能性を考慮し、セカンドルック時に生検が妥当
解答 症例１
セカンドルックで生検
1ヶ月後内視鏡フォローにしてしまい…
手術がdelayとなってしまった
手術がdelayとなってしまった
セカンドルック内視鏡では止血を確認できた
1ヶ月後の内視鏡フォロー
白苔がなくなり、みずみずしい腫瘍粘膜が顔を出している
解答 症例2
セカンドルックで生検
PPI投与し、フォロー中に再度吐血
止血後、今度はピロリ除菌
1.5ヶ月後フォローにてようやく胃癌の診断
止血後、今度はピロリ除菌
1.5ヶ月後フォローにてようやく胃癌の診断
診断まで４ヶ月かけてしまった
クリップで止血
潰瘍の形状はスムーズ・類円形
辺縁は0-Ⅱc面、明らかな腫瘍の露出は認めなかった
が、以下の所見を認めている
辺縁は0-Ⅱc面、明らかな腫瘍の露出は認めなかった
が、以下の所見を認めている
セカンドルック内視鏡
前回に比べ辺縁の形状はやや不正形となったものの
まだほぼ均一で類円系の印象
0-Ⅱc面も認めない
まだほぼ均一で類円系の印象
0-Ⅱc面も認めない
再出血止血翌日のセカンドルック
1.5ヶ月後の内視鏡
ようやく腫瘍が露出する状態になった
周堤はさらに目立ち
明らかな３型胃癌となった
明らかな３型胃癌となった
周堤は癌性潰瘍の所見？
周堤とは
- 辺縁の筋板が残存しつつ、下から炎症
- 腫瘍細胞etcに押し上げられることでできる
(Dr.ヤンデルの臨床に役立つ消化管病理)
良性潰瘍
良性潰瘍であっても筋板の下に炎症etcの細胞浸潤を認めることで周堤が形成される。
良性であれば周堤は均一となる。
良性であれば周堤は均一となる。
癌性潰瘍
癌性潰瘍であれば筋板の下に癌細胞の浸潤を認める。
潰瘍量は不整であるので周堤は一般的に不整となるが、症例２のように比較的均一になることもある。
強い厚みなども参考所見となるが判断は難しい。
潰瘍量は不整であるので周堤は一般的に不整となるが、症例２のように比較的均一になることもある。
強い厚みなども参考所見となるが判断は難しい。
- 周堤がある時点で癌性潰瘍の可能性は否定できない
- 周堤が不整な場合は癌性潰瘍の可能性は上昇する
まとめ
胃潰瘍は悪性サイクルだけではなく、
癌性潰瘍の可能性をよく確認！
癌性潰瘍の所見
- 2cm以上の潰瘍
- 不正形なもの
- 内部が不均一、多彩な陥凹を認めるもの
- 周堤形成があるもの
１つでも当てはまれば、癌性潰瘍の可能性を考慮し、セカンドルック時に生検が妥当！
今回の2症例いかがでしたでしょうか？
たかが胃潰瘍、されど胃潰瘍。
隠れた進行癌の発見が遅れてしまわないように、細心の注意を払っています。
この投稿がみなさんの助けに少しでもなれたら幸いです。
たかが胃潰瘍、されど胃潰瘍。
隠れた進行癌の発見が遅れてしまわないように、細心の注意を払っています。
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